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Chers correspondants,

Cette rubrique est faite pour vous.

Vous trouverez ci-après un formulaire à remplir pour chacun des patients que vous adresserez au cabinet.

En vous remerciant de votre confiance,

​

Dr Amélie Le Duc

FORMULAIRE DE RECOMMANDATION

Coordonnées du praticien

Coordonnées du patient

Informations pour la consultation

Pour quel motif adressez-vous votre patient ?

Quel est le numéro de la dent ?

Dans le cas d'un retraitement endodontique, souhaitez-vous que je réalise la dépose de l'ancrage radiculaire s'il en existe un ?

Informations complémentaires que vous souhaiteriez me communiquer

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